青光眼(Glaucoma)(5)-總結

青光眼對視覺損壞一般認為是不能逆轉，有一項調查(Broman AT etal. Estimating the Rate of Progressive Visual Field Damage in Those with Open-Angle Glaucoma, from Cross-Sectional Data. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 January ; 49(1): 66–76.) 顯示開角型青光眼視野(MD)以每年1.12-1.56dB減退，當中資料包括已接受或未接受青光眼治療。但從早前兩個病例可見到這觀念在中醫眼科治療來說並不是絕對，於病例一患眼MD在接受中醫眼科治療後可以有3.77dB改善；相對於上述統計，有著明顯分別。

治療時，我們根據中醫眼科理論及辨證論治指導治療方向，因每位患者體質不同都會有不同治法及處方，而每位醫師對疾病認識亦有不同觀點，故此治法及療效也不盡一樣。

從經驗可概括中醫眼科治療青光眼對於初期或病情較輕之患者有相當幫助，而對後期患者則以保護餘下視覺(視野)為主要目標。

我們可試想像兩名30歲青光眼患者，假設其中一名為初期患者尚有一萬個健康視網膜神經細胞，而另一為後期患者僅餘一千個健康視網膜神經細胞，而青光眼正導致兩位患者以每年損失一成細胞為假設；到40歲時，初期患者尚餘3000多個感光細胞，而後期患者則僅餘300多個。若患者能於早期發現疾患並積極治療，減少細胞凋亡將視覺有效保存，就可減輕青光眼後期時喪失視覺之深遠影響。


完

青光眼(Glaucoma)(4)續 - 病例2

病例二：

此患者於2008年右眼視網膜退化行激光修補術，左眼視網膜脫落並進行視網膜修補手朮等。半年後被診斷左眼青光眼及右眼懷疑青光眼，眼壓處於正常水平，患者左眼滴用西醫處方降眼壓藥水至今。患者於2012年3月底到來求診並開始口服中藥處方。

視野圖1-3(2010年7月至2011年10月期間)為未接受中藥治療，而視野圖4為中藥治療3個月後檢查。此期間右眼視野MD(Mean Deviation)分別順序為-6.03dB(P<0.5%),-4.67dB(P<1%),-8.06dB(P<0.5%),-3.74dB(P<2%,中醫眼科治療後)。MD(Mean Deviation)可理解為患者視覺功能與正常人之差距，負數值愈大代表視野愈差。視野圖1及2(2010年7月及10月)，視野數據(MD)有輕微提升，但一般考慮為學習效果(Learning Effect)，但第3次(視野圖3，2011年10月)則明顯下降，而且出現典型青光眼弓形視野缺損(arcuate defect)，可見當時青光眼正影響患者右眼視覺，其後患者2012年3月底開始中醫眼科治療後，2012年6月(視野圖4)所顯示之視野缺損明顯減輕，MD由前次-8.06dB跳升至-3.74dB(比以往多次為最佳)。對此病例而言，中醫眼科早期介入對青光眼早期所出現之視野缺損有明顯改善。

視野圖1 2010年7月

 視野圖2 2010年10月

視野圖3 2011年10月

視野圖4 2012年6月

續......總結

青光眼(Glaucoma)(3)－中醫眼科治療

治療原發性青光眼，西醫常用降眼壓藥水減低眼壓對患者之影響，這是一個重要治療方法，尤其對於高眼壓患者。有不少患者控制眼壓一段時間眼壓會再次上升，病者就可能要轉換或加用其他降眼壓藥水，如眼壓未能穩定控制於較安全水平，病者則可能需要動手術控制眼壓。
如早前一篇文章所述青光眼有三個可能病因－ 眼壓過高、視網膜微循環障礙、及視網膜神經節細胞病變 。臨床上有不少眼壓控制良好或患有'正常眼壓青光眼'之患者，視野持續減退或變壞，我個人則會按中醫眼科理論並針對後兩個病因作為治療方向。治療以中藥為主，部份較嚴重之病人會建議進行針灸治療。 




中醫眼科治療以辨證論治作為診治依據，此病外眼並無異常，屬瞳孔後疾患，中醫眼科將此病歸類為瞳神疾患(位置為瞳孔後)。在中醫眼科五輪學說(上圖為其五臟歸屬)當中，瞳神(瞳孔)屬腎，肝腎同源，故治療時首先考慮治肝腎(請注意中醫之"肝腎"並不等同於解剖時所能觸及之肝臟與腎臟)，當然亦可有其它治法。如眼壓偏高時，則會加用利水滲濕方法以輔助西藥降眼壓作用。由於大多讀者沒有足夠中醫眼科背景，為避免混淆，在此不會詳細討論治療思路或理論。

我們治療時有不少常用治肝腎之明目藥物，如枸杞子、女貞子、石斛等。現代藥理研究亦證明部份中藥有保護神經節細胞 (如杞子) 及改善視網膜微循環作用，以減輕青光眼對視神經的損害。

當然這些研究並不能完全反映中醫眼科治病優點，因她有一個歷史悠久理論背景，而且跟西醫學有不同哲學及方法學，所以單純以單一藥物研究並未能完全反映中醫眼科治病的效用。從西方醫學角度，認為青光眼導致視野喪失不能回復，但有一部份青光眼患者經中醫眼科治療後視野檢查是可改善的。這個是什麼道理？其中一個猜想可能是用中藥後將損壞視網膜神經節細胞救活，但其機理則有待研究人員深入研究。臨床醫師主要是保護患者視覺，因視野保存及改善，對青光眼患者是最重要的事情。

現今研究學者都積極地去發掘中醫藥對治療青光眼及其他神經疾患，有部份更會利用其他研究結果嘗試於治療眼科疾患。


續.......

青光眼(Glaucoma)(4) - 病例1

曾有一名病人向一位很有經驗的西醫眼科醫生詢問關於中醫治療青光眼之意見，該位西醫就回答:「我十年前的書都丟掉，何況是成千年啲嘢！」。可將這句說話概括為：新比舊好！

醫學上新知識都是從舊知識累積加以發展而成，但有些時候我們也要借助舊東西/方法去達成治療目的。例如西醫也會再用一些早期發明抗菌素治療新藥所不能治之細菌疾患。所以舊知識或方法不一定對我們沒有幫助，最重要是它對患者安全又達到治療效用就是了。另一方面亦反映出中醫不被廣泛認識，現今中醫亦不斷會將新知識融入於診斷及治療當中。以中醫眼科為例，我們都會利用現代診斷技術、病理及藥理研究作參考以輔助治療。

以下簡單用兩個病例去表述中醫眼科在治療青光眼的效果。

病例一：這位患者於2009年底診斷患有"正常眼壓青光眼"，當時患者選擇單純以中藥治療，並於１年多時間內進行數次視野檢查(圖1-3)，可見視野檢查指標有所改善(MD:由-7.44dB升至-2.53dB,趨勢線在統計學上亦有意義)，與以往西方醫學認為青光眼已損失之視野不能恢復有相異之處，這可能是其他學者/研究人員對治療青光眼這病的新認識。但其機理暫不在此討論。

圖1 診斷初期視野檢查

圖2 治療1年多後視野檢查

圖3 治療期間視野變化趨勢

病例二(續)

糖尿病視網膜病變(糖尿上眼)(Diabetic Retinopathy)

「糖尿上眼」是糖尿病引起之眼科併發症－糖尿病視網膜病變，亦即中醫之「消渴目病」。早期症狀大多因有黃斑病變(水腫、出血、滲出)(圖1)而導致視力下降及視物變形。若視網膜少量出血進入玻璃體腔，則病者自覺黑影飄動或視物模糊。當視網膜大量出血進入玻璃體腔(圖2)，則視力嚴重下降，甚至僅存光感。


圖1 糖尿病視網膜眼底,可見黃斑出血及滲出物


圖2 玻璃體腔出血



圖3 糖尿病視網膜後期，伴有玻璃體牽拉及激光疤，黃斑瘢痕，視力明顯變差。



糖尿病亦可引致其他嚴重眼科併發症，如視網膜脫離、繼發性青光眼，兩者均會導致視力明顯下降及視野缺損，甚或失明。

由於此病眼局部病變是多種多樣，故透過眼底檢查、螢光造影、OCT等檢查方法對中醫眼科治療是有不少幫助，在治療中可歸納它們為中醫望診內容。此病常見病變為視網膜出血、水腫、滲出、新生血管等。中醫眼科會針對上述不同情況而選用不同藥物，以提高療效及改善視力，這是中醫眼科治療此病其中一個獨特之處。

至於視網膜及玻璃體出血量大時，使視力嚴重下降，則可按照出血病程各階段作相對應治療，於急性出血時更可配合針灸，使病程迅速穩定下來。

中醫眼科於此病早期已可積極介入治療，減慢病程進一步轉壞及提高視覺功能；若已到病情後期，亦可減輕患者視覺功能衰退之影響，並減低其他更嚴重併發症出現之機會。

青光眼(Glaucoma)(2)－中醫眼科診斷

青光眼是一個持續損害視覺神經之眼疾，已壞死神經細胞不能再生，常見慢性青光眼因症狀不明顯，就容易使人掉以輕心，通常患者到後期視野缺損較嚴重時方會發現及予以重視。故此，早期診斷早期治療對青光眼患者是避免視覺損壞之關鍵。

青光眼一般可對應中醫眼科疾患中之"綠風內障"及"青風內障"。此兩病名首次記載於《太平聖惠方》。定義如下：
綠風內障：眼珠變硬，瞳神(瞳孔)散大，瞳色淡綠，視力嚴重減退。
青風內障：起病無明顯不適，逐漸眼珠變硬，瞳色微混如青山籠淡煙之狀，視野縮窄，終至失明眼病 。

上述症狀主要為青光眼較後期症狀，例如眼珠變硬或瞳色變青變綠代表眼壓已升到相當高程度，視野一般早已明顯受損，所以單純以傳統中醫眼科定義不易涵蓋早期青光眼。現代檢查有助我們早期診斷，結合現代科技及病理知識不但能補充我們過往不足，還使診斷更準確，才能有的放矢。

診斷青光眼主要有兩項重要依據－視盤形態(圖1)及視野缺損檢查(圖2)(圖3 為視野檢查儀)。其次是眼內壓(圖4與5是量度眼內壓儀器)。

圖1 青光眼視盤形態

圖2 青光眼視野缺損

圖3 視野檢查儀

圖4 非接觸式眼壓計

圖5 接觸式眼壓計

圖6 房角鏡

當青光眼診斷成立後，還要分類－開角型 、 閉角型 (圖6 利用房角鏡檢查)、 或正常眼壓青光眼等。其後，就要按其症狀作出中醫診斷，再按中醫眼科理論辨證分型作出治療。

現代診斷技術有助我們有效地診斷早期青光眼，填補以往中醫眼科不足，現代中醫眼科將它們歸屬於四診內容，對診治早期青光眼是有其必要及重要性。


續.....