糖尿病視網膜病變出血病例

患者20多歲，女性

患者自小被診斷患上2型糖尿病15年，過去未有嚴格控制血糖水平。求診1個月前因雙眼視物不清，診斷為雙眼糖尿病視網膜病變。求診中醫眼科約兩週前曾進行雙眼全視網膜光凝術，術後發生右眼底出血。以下相片（第1天）在初診時拍攝，可見視網膜前出血病灶遮蓋部份後極部部份視網膜。

經中醫眼科治療後一個多月，視網膜出血逐步改善（請參照下列眼底照片（順序第1、10、22、38天），出血情況基本已痊癒。可見中醫眼科治療對此例起着明顯效用。

第1天

第10天

第22天

第38天

糖尿病視網膜病變

　「糖尿病視網膜病變」一般亦稱為「糖尿上眼」，是糖尿病併發症之一，亦即中醫之「消渴目病」。早期症狀主要為視力下降及視物變形。若視網膜少量出血進入玻璃體腔，則病者自覺黑影飄動或視物模糊。當視網膜大量出血進入玻璃體腔，則視力嚴重下降，甚至僅存光感。

     糖尿病亦可引致其他嚴重眼科併發症，如視網膜脫離、繼發性青光眼，兩者均會導致視力明顯下降及視野缺損，甚或失明。

　由於此病眼局部病變是多種多樣，故透過眼底檢查、螢光造影、OCT等檢查方法對中醫眼科治療是有不少幫助，在治療中可歸納它們為中醫望診內容。此病常見病變為視網膜出血、水腫、滲出、新生血管等。中醫眼科會針對上述不同情況而選用不同藥物，以提高療效及改善視力，這是中醫眼科治療此病其中一個獨特之處。

圖一 正常眼底

圖二 視網膜黃斑區出血及滲出

圖三 視網膜出血及棉絮斑

圖四 玻璃體膜下出血

圖五 黃斑水腫（OCT 掃瞄檢查）

圖六 玻璃體積血

圖七　視網膜出血滲入玻璃體致積血，此眼仍隱約可見眼底部份結構

圖八　反覆出血導致黃斑部疤痕，嚴重影響視力

　中醫按病程各階段作相對應治療，於急性出血時更可配合針灸，務求病情穩定下來。 

中醫眼科於此病早期已可積極介入治療，減慢病程進一步轉壞及提高視覺功能；若已到病情後期，儘量減輕患者視覺功能衰退，並減低其他更嚴重併發症出現之機會。

糖尿上眼－病例2

患者(男性，55歲) 患糖尿病15年，約10年前雙眼行廣泛性視網膜光凝術 (Panretinal Photocoagulation) 治療。至今服用西藥控制血糖良好。

病者自述2個月前開始左眼視物不清，西醫診斷為左眼底出血，建議觀察，但仍未見改善。病者有糖尿足、高血壓病史。

病者下肢酸痛麻木、肩膝腰痛、口乾苦、畏熱、倦怠。

納可、難入睡、夜尿2次、大便日1次，水樣便。

檢查：

視力：    

　　　右(矯正)：0.8       左(裸視)：指數/1m

形體胖，雙眼淚水不足

眼底檢查：

雙眼晶狀體混濁及玻璃體液化，左眼玻璃體混濁積血

右眼黃斑有滲出伴輕微出血(圖 1)。週邊可見點狀鮮紅出血

左眼玻璃體混濁積血，未能窺見眼底。

舌象：舌暗紅苔薄白            脈象：細數，左較弱

圖 1 右眼黃斑有滲出伴輕微出血

診斷：雙眼糖尿病視網膜病變            

中醫診斷：消渴目病

證型：氣陰兩虛，血溢脈外

治法：益氣養陰，止血化瘀

治療：處方口服中藥黃蓍、熟地、山萸肉、枸杞、仙鶴草、茅根、蒲黃等。

討論：

病者因左眼玻璃體混濁積血2個月而到來求診，當時左眼視力只能於1米外數指，眼底檢查因積血未能窺見視網膜組織。經治療2週後，左眼玻璃體積血減退，眼底檢查已可隱約窺見視網膜組織，同時視力亦提升至0.4。再經２週治療，視力再提升至0.7-2 (表 1)，而且玻璃體已回復通透，並可清晰觀察視網膜上之組織(圖 2)。從此例可見，利用中醫藥於短時間內控制並減退玻璃體內積血情況，從而回復大部份視覺功能。

圖 2 玻璃體積血消除後之眼底照

表 1 糖尿病視網膜病變視力改變

日期	矯正視力(右)	裸視(左)
23/9/2014	0.8	數指/1m
6/10/2014	0.7+2	0.4
20/10/2014	0.8-2	0.7-2
3/11/2014	0.8-1	0.7-1

糖尿上眼病例

患者(女性，59歲)患有糖尿病22年，注射胰島素控制血糖2年。空腹血糖7-8mmol/L，餐後2小時血糖達13mmol/L。西醫眼科建議激光治療(廣泛性視網膜光凝術, Panretinal Photocoagulation)。

病者自述迎風流淚、咽癢有痰、短氣、疲乏、雙膝乏力、動則汗多；易頭暈。

納一般、眠可、夜尿1次、大便日1次。

檢查：

戴鏡視力：右：0.3 左：0.6^-1

眼底檢查：

右眼黃斑區有滲出伴水腫出血(下圖)，視網膜週邊散在出血及滲出。
左眼黃斑反光不清伴滲出，餘未見異常。

舌象：舌紅中裂無苔無津脈象：細數

診斷：雙眼糖尿病視網膜病變 中醫診斷：消渴目病
證型：氣陰兩虛，血滯濕停治法：益氣養陰、利水理血治療：內服中藥

討論：

下表為治療期間之視力變化，可見經中醫眼科治療10週內視力明顯改善，右眼視力由0.3升至0.7^-1，左眼視力由0.6^-1升至接近正常視力0.9⁺²。另一方面，經治療後身體各症狀及血糖亦趨向穩定，空腹血糖降低至3-6mmol/L，餐後2小時血糖亦降至9-11mmol/L。

中醫眼科治療糖尿病視網膜病變時，會考慮病者體質，常見有陰虛內熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛等，並且會觀察眼底改變，綜合整體情況辨證施治，方能取得療效。此例可反映出我們用藥時除改善病者視力外，同時亦可改善病者身體症狀及起着穩定血糖效果。

註：此患者於12週時右眼進行廣泛性視網膜光凝術治療(Panretinal Photocoagulation)，術後視力如9.5週時。

糖尿病視網膜病變(糖尿上眼)(Diabetic Retinopathy)

「糖尿上眼」是糖尿病引起之眼科併發症－糖尿病視網膜病變，亦即中醫之「消渴目病」。早期症狀大多因有黃斑病變(水腫、出血、滲出)(圖1)而導致視力下降及視物變形。若視網膜少量出血進入玻璃體腔，則病者自覺黑影飄動或視物模糊。當視網膜大量出血進入玻璃體腔(圖2)，則視力嚴重下降，甚至僅存光感。


圖1 糖尿病視網膜眼底,可見黃斑出血及滲出物


圖2 玻璃體腔出血



圖3 糖尿病視網膜後期，伴有玻璃體牽拉及激光疤，黃斑瘢痕，視力明顯變差。



糖尿病亦可引致其他嚴重眼科併發症，如視網膜脫離、繼發性青光眼，兩者均會導致視力明顯下降及視野缺損，甚或失明。

由於此病眼局部病變是多種多樣，故透過眼底檢查、螢光造影、OCT等檢查方法對中醫眼科治療是有不少幫助，在治療中可歸納它們為中醫望診內容。此病常見病變為視網膜出血、水腫、滲出、新生血管等。中醫眼科會針對上述不同情況而選用不同藥物，以提高療效及改善視力，這是中醫眼科治療此病其中一個獨特之處。

至於視網膜及玻璃體出血量大時，使視力嚴重下降，則可按照出血病程各階段作相對應治療，於急性出血時更可配合針灸，使病程迅速穩定下來。

中醫眼科於此病早期已可積極介入治療，減慢病程進一步轉壞及提高視覺功能；若已到病情後期，亦可減輕患者視覺功能衰退之影響，並減低其他更嚴重併發症出現之機會。