糖尿病視網膜病變

　「糖尿病視網膜病變」一般亦稱為「糖尿上眼」，是糖尿病併發症之一，亦即中醫之「消渴目病」。早期症狀主要為視力下降及視物變形。若視網膜少量出血進入玻璃體腔，則病者自覺黑影飄動或視物模糊。當視網膜大量出血進入玻璃體腔，則視力嚴重下降，甚至僅存光感。

     糖尿病亦可引致其他嚴重眼科併發症，如視網膜脫離、繼發性青光眼，兩者均會導致視力明顯下降及視野缺損，甚或失明。

　由於此病眼局部病變是多種多樣，故透過眼底檢查、螢光造影、OCT等檢查方法對中醫眼科治療是有不少幫助，在治療中可歸納它們為中醫望診內容。此病常見病變為視網膜出血、水腫、滲出、新生血管等。中醫眼科會針對上述不同情況而選用不同藥物，以提高療效及改善視力，這是中醫眼科治療此病其中一個獨特之處。

圖一 正常眼底

圖二 視網膜黃斑區出血及滲出

圖三 視網膜出血及棉絮斑

圖四 玻璃體膜下出血

圖五 黃斑水腫（OCT 掃瞄檢查）

圖六 玻璃體積血

圖七　視網膜出血滲入玻璃體致積血，此眼仍隱約可見眼底部份結構

圖八　反覆出血導致黃斑部疤痕，嚴重影響視力

　中醫按病程各階段作相對應治療，於急性出血時更可配合針灸，務求病情穩定下來。 

中醫眼科於此病早期已可積極介入治療，減慢病程進一步轉壞及提高視覺功能；若已到病情後期，儘量減輕患者視覺功能衰退，並減低其他更嚴重併發症出現之機會。

「眼瘡」、「針眼」

「眼瘡」俗稱「眼挑針」，西醫病名為「麥粒腫」，是一種常見眼瞼疾患。主要因眼瞼邊緣皮脂腺體受感染而導致瞼緣紅腫，並伴有疼痛等症狀。西醫一般以眼藥水及眼藥膏並輔以熱敷治療。如未能奏效則可能要切開排膿。

在我們的診所處，不少患者都是因反覆發作而來求診，大多是小孩，可能跟他們未能處理好個人衞生有關。由於小孩需要全身麻醉才能動這類排膿手術，所以父母均寄望不再動手術。

此病中醫病名為「針眼」，亦名「偷針」。其名由來是從治療方法針刺而得名。《證治準繩》引用了《薜氏醫案》，謂：「世傳眼眦初生小疱，視其背上即有細紅點如癤，以針刺破，眼時即瘥，故名偷針。」

中醫治療講求辨證施治，沒有特定治療藥物，只有常見證型及常用治療法則。常見有風熱型，另外脾胃積熱也屬常見。

治療患者時除考慮其病史及體質，也要觀察病灶形態、顏色、觸感、成膿或潰膿等。這些都是我們四診需要收集的內容，也是利用它們作為辨證論治依據。

一般未成膿只需要一週治療時間，如已成膿或反覆發作則需時較長，如急性炎症後餘有腫物則配以中醫散結等方法治療。患者同時亦需注意眼睛衞生及忌食辛辣燥熱等食物，經治療後一般都能痊癒。

「有實無名」的徒弟

最近有位健談長者病人看過了這裡的文章，問了些問題，其中一個是為何是鄧老（廖老的丈夫）收我作徒，而非廖老？他真的看得很仔細！我跟他解釋是因為廖老在國內有所屬單位，在國內他們這些老中醫收徒是按規章收錄，而徒弟亦要符合相關資格，例如要博士或教授級或以上資歷等等。雖然跟廖老臨床時間最長，可惜我不符條件。

記得多年前（大概跟廖老七、八年後）有一次到成都跟鄧老門診的兩星期中，有天晚上鄧老在一家人晚飯中跟大家說收我作徒，還打趣說廖老師是「鄧廖氏」一切都跟隨鄧老自己，他還說：「廖老師很滿意你，也希望你好好學習，讓我也滿意！」可見這是他們悉心安排，實在感謝這兩位老師。

近年國家積極推動中醫師徒傳承，今年中廖老獲選為國醫大師（全國中醫眼科大師應只有兩人）後，廖老所屬單位亦為她安排收新一批徒弟，當然不少學生都積極爭取。但廖老對院長要求要等待到明年才進行拜師儀式，原因是讓我這學生先準備好各項文件及證明到明年才一起收徒，因我是跟她最長臨床的學生，還跟他們說我是她「有實無名」的徒弟。😄。

在到成都探望廖老的當天，她遞過國醫大師徒弟申報資格給我看時，被我發現原來我也沒有資格了，因剛超齡！😅
雖然暫時未能在國家機制下成為她名下徒弟，但最值得高興是有兩位這麼重視及關心自己大師！已經不用多求！

新科技 與 中醫眼科

現今醫療科技一日千里，十八世紀西方發明了不同技術檢查眼睛可診斷出不同的眼疾，包括了眼底燈、眼壓計、裂隙燈、視野檢查等。我認為眼底燈是最有趣的發明，因為利用它可透過瞳孔直接觀看到視網膜上各個組織（圖１）包括視盤、黃斑區、玻璃體等，最特別的是可以看到視網膜上的血管及它們的搏動，整個身體只有在這裡才可直接觀察血管的形態。

圖１

圖２

而近十多年因技術及電腦運算速度提升，更先進技術如 OCT (Optical  coherence  tomography，圖２)  已被眼科界廣泛應用，它可進行角膜、前房、視網膜等掃瞄。利用傳統眼底檢查只可直接觀察視網膜表面上的結構，而這技術可以無創傷下將視網膜內每一層及其鄰近組織結構呈現於眼前（例子：黃斑裂孔，以下視頻），讓醫者對過往未能知悉眼疾及病理有更深入了解。它除了可將結果跟正常數據相比協助診斷外，更可配合不同軟件計算持續觀察治療進度（圖３）。

圖３

這技術在西醫眼科學已帶來了不少突破及創新，而這些先進技術究竟在中醫當中可扮演甚麼角色？

個人認為它在中醫眼科裡，跟西醫眼科一樣，這技術的最基本功能就是讓我們可以有更清晰診斷，同時又可利用它去觀察病情進展及變化。再進一步就是把我們過去未曾接觸過的病位及病理有一個更清晰理解。

過去中醫眼科有如視網膜屬肝腎、脈絡膜屬心、黃斑屬脾等說法。舉例如黃斑病變雖屬脾，但又是否一定治脾？這不是必然，因它也是視網膜的一部份，也可以從肝腎入手；又或因氣血不調而致出血，可能又要調氣血。又如黃斑區有水腫，可以在視網膜內不同組織層，也可在視網膜下，那它們在不同部位從中醫理論考慮又會否有不同屬性？

中醫治療經常會同病異治，按辨證論治方法治癒疾病。而這些新技術讓我們有更可靠診斷，還可印證中醫眼科理論及療效，也有機會更實質地將中醫眼科理論具體化。

又一個十年

在中醫眼科裡已待了兩個十年，第一個是跟隨廖老臨床學習、跟診、實踐的十年；第二個就是放棄視光師職務而全身投入中醫眼科臨床的十年。

第一個十年有趣而又新鮮，能夠跟隨廖老實在是人生一大樂事，她的東西學之不盡，無論在中醫臨床、醫師德行、在診室內外待人處事、在家裡與家人關係等都成為了我的模範。

第二個是充滿未知的十年，過去沒人曾成功辦到一個以中醫專治眼疾的診所。當初只憑著從廖老所傳的醫術及對中醫眼科治療眼疾優勢之信心，在沒有多少人認識中醫眼科之大環境下探索前行。這十年以推廣中醫眼科為目標，取到了一些成績。多了朋友、病者、西醫眼科醫生等對中醫眼科多了認識。期間亦讓我體驗到中醫不單是治病，更透過中醫整體觀念使患者在各方面及裡外都得到醫治。

在想第三個十年裡應該如何執行"澄明堂"使命（"澄明"即讓人看見。除使眼睛看見外，亦嘗試讓人看見生命）。在治療方面，診所現已配置了不同眼科檢查儀器，如眼壓計、眼底攝影機、視野分析儀等。在踏入第三個十年，我們亦已訂購了光學相干斷層素描儀（Optical Coherence Tomography, OCT），對一家中醫診所來說這些儀器價值實在不菲，單這個OCT價格已可以開到一家中醫診所。但配置它的目的並不是為了增加盈利，而是為了方便病人也方便醫師。我們提供病人以較廉宜價格進行這些檢查，讓病況受到更密切觀察；對醫師就可利用它作出更準確診斷同時又可緊密監察病情，隨症調整治療方案，提高療效。醫師利用這些先進技術深化中醫眼科裡的望診內容；再進一步，可探討這些檢查如何對應中醫概念中之五臟六腑、氣、血、津液、陰陽等；更可將所得到的客觀數據證明中醫眼科在治療眼疾的優勢。

期望第三個十年是一個精彩而又有意義的十年，讓每個人都可從中得著益處！

視網膜中央動脈阻塞 (Central retinal artery occlusion, CRAO) 病例

「視網膜中央動脈阻塞」是一個突發無痛性視力急劇喪失的眼疾。由於該動脈主要供應血液至視網膜內層，此動脈阻塞導致視網膜神經細胞缺血而致視力急劇下降。動物實驗顯示視網膜細胞於阻塞後90-100分鐘後視力有永久不可逆損傷。臨床上，大多患者視力都難以明顯恢復。

病例：

患者 (63歲，男性) 於2016/10/29首診，患者過往有二尖瓣挾窄心房顫動病史，平素服用華法林。6個星期前因患者咳血，服用西藥止血，其後凝血指數波動。中醫治療6天前因右眼突然視物不清，入院診斷為「右眼血管栓塞」，其後服用西藥亞士匹靈，自覺眼症稍有好轉。

曾接受頭顱磁力共振檢查未見異常。高血壓及高膽固醇病史服用西藥控制。

患者首診時自述有咳嗽黃痰、矢氣、畏風、動則汗出；納可、難入睡易醒、夜尿0次、大便溏薄，1-2次/日。


檢查：
     戴鏡視力：
         右：手動/2米         左：1.0
     右眼瞳孔反射變弱
     雙眼晶體混濁、玻璃體液化混濁

眼底檢查：右眼視乳頭水腫邊界不清伴火焰狀出血，右眼有樱桃红斑，視網膜呈現灰白色，眼底動脈變細；左眼黃斑反光消失。

診斷：右眼視網膜中央動脈阻塞

中醫診斷：右眼暴盲

證型：氣虛血滯

治法：益氣活血，熄風通絡

治療：因患者服用華法林西藥需要限制病者維他命Ｋ攝取份量，為避免有潛在不良沖突，故此例只進行針灸治療未有處方任何中藥。

右眼底照片2016/10/29

右眼底照片 2016/11/1

右眼底照片 2016/11/7

右眼底照片 2016/11/11

右眼底照片 2017/1/4

日期	右眼 視力
2016/10/29	手動/2m
2016/11/1	數指/15cm
2016/11/7	0.03
2016/11/11	0.05
2016/11/25	0.1-1
2017/1/4	0.1

討論：

此病屬眼科急症，一般患眼視力會長期及嚴重受損，並認為發病一天後視力就難有機會改善，所以常建議針藥並用以爭取最大康復機會。由於此患者服用華法林西藥，故未有採用口服中藥治療，只單純以針灸治療。

此例患者發病後6天才到來求診，首天（2016/10/29）患眼視力只能見到兩米外手動，右眼眼底檢查（2016/10/29）可見視乳頭水腫邊界不清伴出血，同時可見有樱桃红斑，視網膜呈現灰白色，眼底動脈變細。

針灸治療兩天後視力開始有初步改善，治療兩個月期間視力慢慢改善，同時視網膜缺血及出血等表現亦已明顯改善。雖然患眼視力只恢復至0.1，但以此缺血性疾患有進展已是難能可貴。因患者主觀症狀仍有改善，故此例仍在繼續治療以爭取最佳效果。